Ψυχοκινητικη εξελιξη-πρωιμα σημεια ψυχοκινητικης καθυστερησης ως την ηλικια των 12 μηνων

Ε. Βαργιάμη

Ψυχοκινητική εξέλιξη ή ανάπτυξη, είναι η λειτουργική διαφοροποίηση του οργανισμού, κατά τη διάρκεια της οποίας αποκτώνται συνεχώς νέες ικανότητες, που διαμορφώνονται από την αλληλεπίδραση του γενετικού υλικού με τους εξωτερικούς παράγοντες (διατροφή, νοσήματα, οικογενειακό οικονομικό, κοινωνικό περιβάλλον).

Γενικά
Η ανάπτυξη ενός παιδιού δεν είναι εξελικτική διαδικασία μιας μόνο λειτουργίας, αλλά το τελικό αποτέλεσμα πολλών επιμέρους λειτουργιών, που βρίσκονται σε άμεση αλληλεπίδραση και αλληλεξάρτηση και επομένως ο έλεγχός της προϋποθέτει έλεγχο των επιμέρους τομέων της, δηλαδή της αδρής κινητικότητας, των λεπτών χειρισμών και της κοινωνικής συμπεριφοράς. Επιπλέον, η ανάπτυξη του παιδιού αποτελεί μια δυναμική λειτουργία που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συγκεκριμένων δεξιοτήτων στις διάφορες ηλικίες, γι’ αυτό ο έλεγχος της ανάπτυξης θα πρέπει να γίνεται όχι μόνο τμηματικά (κατά τομείς) αλλά και περιοδικά (κατά ηλικίες).
Οι ηλικίες που έχουν επιλεγεί για το συστηματικό έλεγχο της ανάπτυξης (επειδή ακριβώς σε αυτές τις ηλικίες κατακτώνται χαρακτηριστικές δεξιότητες) ονομάζονται «ηλικίες κλειδιά », έχουν διεθνώς καθοριστεί και είναι οι ακόλουθες: 6 εβδομάδες, 1 έτος, 18 μήνες, 2,5 χρόνια, 3 χρόνια, 4χρόνια, 5χρόνια. Στην πρώτη όμως βρεφική περίοδο σημαντικές πληροφορίες αποκτώνται από την εξέλιξη του βρέφους στις κάτωθι ηλικίες: 4 μηνών, 6-8 μηνών και 12 μηνών.



Βασικές αρχές της ανάπτυξης
1. Κατά τη διάρκεια της βρεφικής και νηπιακής ηλικίας παρατηρείται ταχεία εξέλιξη στην ανάπτυξη του νευρικού συστήματος, έτσι ώστε το βάρος του εγκεφάλου να τετραπλασιαστεί (από 300 gr κατά τη γέννηση, φθάνει 1200 gr στο τέλος του 4 έτους). Παράλληλα με τη μυελίνωση των νευρικών οδών και την ωρίμανση των φλοιωδών κέντρων, επιτυγχάνεται ο έλεγχος των κινήσεων, εξαφανίζονται τα αρχέγονα νεογνικά αντανακλαστικά και ακολουθεί η κεφαλοουραία (από το κεφάλι προς τα πόδια) κινητική εξέλιξη (στήριξη κεφαλής, κάθισμα, συντονισμός των μυών της σπονδυλικής στήλης, χρησιμοποίηση των χεριών, βάδιση).
2. Οι βασικοί σταθμοί εξέλιξης (η προσοχή, η στήριξη της κεφαλής, η σύλληψη αντικειμένων, η βάδιση, η στήριξη του κορμού, η αίτηση, η ομιλία, ο έλεγχος των σφιγκτήρων κ.ά. ορόσημα ανάπτυξης) ακολουθούν μια ορισμένη σειρά και πραγματοποιούνται εντός κάποιων «φυσιολογικών» χρονικών διακυμάνσεων. Επομένως η εξέλιξη της ανάπτυξης είναι ίδια για όλα τα παιδιά, αλλά ο ρυθμός της διαφοροποιείται από το ένα παιδί στο άλλο.
3. Για την κατάκτηση μιας αναπτυξιακής ικανότητας, εκτός από την ωρίμανση του κεντρικού νευρικού συστήματος, σημαντικό ρόλο παίζει και η εξάσκηση, που συνδέεται στενά με το περιβάλλον μέσα στο οποίο ζει και μεγαλώνει ένα παιδί. Έτσι, όταν δεν υπάρχει εξάσκηση, η εμφάνιση μιας δεξιότητας καθυστερεί, ενώ όταν δοθεί η κατάλληλη ευκαιρία η ίδια δεξιότητα εκδηλώνεται πολύ γρήγορα. Για να μεγαλώσει σωστά ένα παιδί θα πρέπει να έχει φυσιολογικό νευρικό σύστημα, να ακούει, να βλέπει και να έχει βρει τον τρόπο να μαθαίνει. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση είναι να δέχεται το παιδί συνεχώς εξωτερικά ερεθίσματα από το περιβάλλον του, που θα το βοηθήσουν να αναπτυχθεί σωστά.
4. Επειδή υπάρχει μεγάλη διακύμανση στο φυσιολογικό ρυθμό της ανάπτυξης είναι δύσκολο να διαχωρίσει κανείς το φυσιολογικό από το παθολογικό. Οι διάφορες ικανότητες αναπτύσσονται παράλληλα. Σε φυσιολογικά παιδιά είναι δυνατόν μία ικανότητα να υπολείπεται λίγους μήνες σε σχέση με μία άλλη, είναι σπάνιο όμως η καθυστέρηση να αφορά όλες τις ικανότητες, οπότε μιλάμε για ψυχοκινητική καθυστέρηση. Πάντως όσο πιο πολύ απέχει ένα παιδί από το μέσο όρο, τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες να παρουσιάζει κάποια διαταραχή της ανάπτυξής του που οφείλεται σε οργανική, λειτουργική, ή περιβαλλοντική αιτία. Αν υπάρχει μεγάλη καθυστέρηση στην ανάπτυξη μιας ικανότητας, αυτό αποτελεί ένδειξη ότι υπάρχει νευρολογικό πρόβλημα. Για να εκτιμήσουμε την ανάπτυξη ενός παιδιού, είναι απαραίτητη η χρησιμοποίηση αντικειμενικών μεθόδων, δηλαδή η χρησιμοποίηση αναπτυξιακών δοκιμασιών που έχουν κατασκευαστεί μετά από καταγραφή των δεξιοτήτων «φυσιολογικών» παιδιών στις διάφορες ηλικίες.

Η έγκαιρη διάγνωση των αναπτυξιακών διαταραχών στα πρώιμα στάδια της ζωής είναι πολύ σημαντική. Επειδή μέχρι τα 3 πρώτα χρόνια της ζωής ο εγκέφαλος είναι ιδιαίτερα εύπλαστος, οι ικανότητες που έχουν την έδρα τους σε μια περιοχή που δεν λειτουργεί λόγω βλάβης του νευρικού συστήματος, μπορούν εύκολα να μεταφερθούν σε μια άλλη γειτονική περιοχή του εγκεφάλου και να μην χαθούν.
Η εκτίμηση της ανάπτυξης ενός παιδιού γίνεται με τη χρήση απλών αντικειμένων και παιχνιδιών που τα προσφέρει ο εξεταστής στο παιδί και ή το προτρέπει να τα χρησιμοποιήσει ανάλογα με την ηλικία του (π.χ. να κάνει πύργο με δύο κύβους) ή το ρωτάει για την χρησιμότητά τους ή του ζητάει να τα δώσει σε αυτόν ή στη μητέρα του. Για καλύτερη συνεργασία το παιδί πρέπει να βρίσκεται στην αγκαλιά της μητέρας του, η οποία το ενθαρρύνει να δείξει τις ικανότητές του, χωρίς να το βοηθά. Έτσι ελέγχονται η επιδεξιότητα του παιδιού στους λεπτούς χειρισμούς και ταυτόχρονα η ομιλία του, η αντίληψή του και η προσωπικότητά του, ενώ η αδρή κινητικότητα ελέγχεται τελευταία, γιατί μπορεί να προκαλέσει δυσφορία στο παιδί και να δυσκολέψει την περαιτέρω συνεργασία
του με τον εξεταστή. Τέλος, η μητέρα θα δώσει τις πληροφορίες σχετικά με τις
ικανότητες εκείνες που δεν μπορεί να ελεγχθούν κατά τη διάρκεια της εξέτασης,
όπως η δυνατότητα να τρώει μόνο του, να βάζει ή να βγάζει τα ρούχα του κ.ά.

Ψυχοκινητική εξέλιξη-Πότε ανησυχούμε
Τα πρώτα σημάδια ψυχοκινητικής καθυστέρησης είναι δυνατόν να εμφανιστούν ήδη από τη νεογνική ηλικία ή αργότερα στις βασικές ηλικίες ορόσημα για την ψυχοκινητική εξέλιξη του παιδιού. Ο παιδίατρος θα πρέπει νε είναι σε εγρήγορση για την εντόπιση πιθανόν τέτοιων σημείων, ιδιαιτέρως σε βρέφη με ισχυρούς προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου. Τέτοιοι παράγοντες από το ιστορικό είναι τα μικρού βάρους γέννησης νεογνά (SGA), τα πρόωρα, ο εργώδης τοκετός, η περιγεννητική ασφυξία, βρέφη με μικρό ή μεγαλοκεφαλία, ιστορικό λοίμωξης Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ), ιστορικό έκθεσης σε τερατογόνους παράγοντες και από την εγκυμοσύνη, η νεαρή ηλικία της μητέρας, τα φάρμακα,
οι λοιμώξεις και τα χρόνια νοσήματα.
Ήδη από την νεογνική ηλικία, εκτός από το ιστορικό, η εμφάνιση ορισμένων σημείων είναι δυνατό να θέσει την υποψία για πιθανή ανάπτυξη ψυχοκινητικής καθυστέρησης. Έτσι η αδυναμία αφύπνισης, ο ελαττωμένος ύπνος, το ανώμαλο κλάμα, τα προβλήματα σίτισης, ο τρόμος ή οι σπασμοί, ο ανώμαλος μυϊκός τόνος, το ανώμαλο σχήμα ή μέγεθος της κεφαλής στην κλινική εκτίμηση νεογνών αποτελούν ανησυχητικά σημεία στην περαιτέρω ψυχοκινητική εξέλιξη τους.
Αργότερα και στο πρώτο αναπτυξιακό ορόσημο (6η εβδομάδα) η μη εστίαση του βλέμματος, η μη οπτική παρακολούθηση, η μη ανταπόκριση στους ήχους, τα ασύμμετρα νεογνικά αντανακλαστικά, η υπερβολική υποτονία κεφαλής (head lag) ή αντίθετα υπερτονία (οπισθότονος), δεν χαμογελά αποτελούν ύποπτα σημεία ανάπτυξης ψυχοκινητικής καθυστέρησης.
Στην ηλικία του δεύτερου αναπτυξιακού ορόσημου (4 μηνών) η μικροκροκεφαλία ή μεγαλοκεφαλία, η ελαττωμένη εγρήγορση, η καθυστέρηση του χαμόγελου, ο φτωχός έλεγχος της κεφαλής, η παραμονή αρχέγονων αντανακλαστικών αποτελούν τα βασικά ύποπτα σημεία ανάπτυξης ψυχοκινητικής καθυστέρησης.
Στην ηλικία των 6-8 μηνών η προτίμηση στη χρήση τους ενός χεριού, η μη καθιστή θέση, η ασυμμετρία των κινήσεων, η μη ανταπόκριση στους ήχους, ο στραβισμός αποτελούν ύποπτα σημεία ανάπτυξης ψυχοκινητικής καθυστέρησης.
Αργότερα στην ηλικία των 12 μηνών η υπερτονία, η μη στήριξη μέρους του βάρους του, απουσία τετραποδικής θέσης, απουσία ενδιαφέροντος για παιχνίδια, απουσία μπαμπαλίσματος ή γουργουρίσματος, το μονότονο κλάμα αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες εμφάνισης ψυχοκινητικής καθυστέρησης.

Συνοπτικά θα μπορούσε κανείς να εστιάσει τους επιβαρυντικούς παράγοντες ψυχοκινητικής καθυστέρησης σε κινητικούς (παθολογική συμπεριφορά, επιμονή ή ασυμμετρία αρχέγονων αντανακλαστικών, υποτονία με καλή μυϊκή ισχύ, ανωμαλίες οφθαλμοκίνησης, παθολογικές δοκιμασίες θέσεις) και σε συμπεριφορικούς (καθυστέρηση στην εμφάνιση του χαμόγελου, μη ανταπόκριση σε ήχους, έλλειψη αγάπης και στοργής, απουσία προτίμησης σε παιχνίδι, αδυναμία εκτέλεσης απλών εντολών). Η ύπαρξη συνδυασμού αυτών σε κάποιες ηλικίες ορόσημα για την ψυχοκινητική εξέλιξη μπορούν να αποτελέσουν τον οδηγό για πληρέστερη εκτίμηση των παιδιών αυτών.