Αξιολογηση

Η αξιολόγηση αποτελεί απαραίτητο στοιχείο της φυσικοθεραπείας όταν υπάρχει κάποια δυσλειτουργία. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιούμε τις λειτουργικές κλίμακες. Στόχος τους είναι ο εντοπισμός και η αξιολόγηση όποιας δυσλειτουργίας.
Βασισμένοι στα αποτελέσματα των διαφόρων λειτουργικών δοκιμασιών (tests) που υπάρχουν, είμαστε σε θέση να αποφασίσουμε αν κάποιος ασθενής έχει ανάγκη θεραπείας και αν ναι, τι είδους θεραπεία. Ο εντοπισμός της φύσης της βλάβης μας βοηθά να σχεδιάσουμε πρόγραμμα ειδικό στην περίπτωση.
Δεν υπάρχει μόνο μια δοκιμασία αξιολόγησης, γιατί κάθε περίπτωση μπορεί να είναι πολύπλοκη και διαφορετική.



Για να είναι έγκυρες οι διάφορες δοκιμασίες θα πρέπει να υπάρχει μεγάλη διαταραχή. Για παράδειγμα, οι δοκιμασίες για τη στατική ισορροπία είναι κατάλληλες για τους ασθενείς που παρουσιάζουν δυσκολία στην εύρεση και την διατήρηση της μέσης γραμμής κατά τη διάρκεια της στάσης ή της καθιστής θέσης. Από την άλλη οι δοκιμασίες αυτές δεν έχουν ιδιαίτερη αξία όταν πρόκειται για ασθενείς με υψηλότερο επίπεδο ικανοτήτων. Σε αντίθεση, οι δοκιμασίες της μονοποδικής στήριξης ή της αισθητικότητας στις οποίες χρησιμοποιείται κάποιο στρώμα, είναι πιο δύσκολες για τους ασθενείς με χαμηλότερο επίπεδο ικανοτήτων.
Μεγάλη προσοχή πρέπει να δίδεται στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των δοκιμασιών. Πολλοί είναι οι παράγοντες που αποτελούν αιτία ανώμαλη κινητική συμπεριφορά και για το λόγο αυτό, οι θεραπευτές οφείλουν να είναι προσεκτικοί στην εξαγωγή συμπερασμάτων.
Επειδή οι δοκιμασίες που αναφέρονται για παράδειγμα στον έλεγχο της ισορροπίας είναι πολλές, ο εξεταστής οφείλει να επιλέξει τις καταλληλότερες για τη περίπτωση.

Οφείλει να αναρωτηθεί για ποιο σκοπό έχει σχεδιασθεί η δοκιμασία καθώς και σε ποιο πληθυσμό απευθύνεται. Ένα δεύτερο σημείο το οποίο οφείλει να προσέξει είναι αν κάποια από τις δοκιμασίες μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για διαφορετικό σκοπό και σε διαφορετικό πληθυσμό από αυτόν που είχε αρχικά σχεδιασθεί. Ανάμεσα στα ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν επίσης είναι, αν η δοκιμασία που πρόκειται να εφαρμοσθεί έχει ελεγχθεί για την αξιοπιστία της από διαφορετικούς εξεταστές, σε τι πληθυσμό πρέπει να απευθύνεται ώστε τα
αποτελέσματα της να είναι αξιόπιστα, πόσο σημαντική πρέπει να είναι η δυσλειτουργία ώστε να είναι ανιχνεύσιμη από την δοκιμασία, αν υπάρχουν άλλα στοιχεία προς σύγκριση, κ.λ.π. Οι περισσότερες από τις ερωτήσεις αυτές δεν έχουν απαντηθεί ακόμα, όσον αφορά στις δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται πιο συχνά από τους θεραπευτές.
Η φυσιοθεραπευτική αξιολόγηση αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της θεραπείας. Κάθε φορά που υπάρχει υποψία ύπαρξης προβλήματος για παράδειγμα στην ισορροπία, αυτή θα πρέπει να αξιολογείται. Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει και την υποκειμενική αξιολόγηση.

ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
Η υποκειμενική αξιολόγηση δίνει στο θεραπευτή την γενική εικόνα κάποιων υποκειμενικών και μη ιατρικών παραγόντων που συνέλαβαν στην απώλεια της λειτουργικότητας. Σε αυτό το κομμάτι της αξιολόγησης συμπεριλαμβάνεται το ιστορικό του ασθενή, το πρόσφατο ιστορικό που σχετίζεται με την περίπτωση και η φαρμακευτική αγωγή, ιδιαίτερα αυτή που ενδεχομένως ευθύνεται για την πάθηση. Η υποκειμενική αξιολόγηση περιλαμβάνει το ιστορικό τόσο του ίδιου του ασθενή όσο και της οικογενείας του. Ακόμα, περιλαμβάνει ένα λεπτομερές ερωτηματολόγιο για τον τόπο και το χρόνο που υπήρξαν απώλειες ή ελλείμματα.


ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟ «PEDI»
Η παιδιατρική αξιολόγηση των ευρισκόμενων δυσλειτουργιών «Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)» , είναι ένα αξιόπιστο κλινικό όργανο αξιολόγησης που παραδειγματίζει ακριβώς της ικανότητες και την εμφάνιση των παιδιών από την ηλικία των 6 μηνών μέχρι 7,5 χρονών. Το PEDI είναι αρχικά σχεδιασμένο για τη λειτουργική αξιολόγηση μικρών παιδιών, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την αξιολόγηση μεγαλυτέρων παιδιών εάν οι λειτουργικές τους ικανότητες δεν είναι αυτές που πρέπει για ένα 7,5 χρονών παιδί με καμία δυσλειτουργία.
Το PEDI μπορεί να καταγραφεί από φυσιοθεραπευτές, επαγγελματίες κλινικούς και καθηγητές κτλ που είναι πολύ κοντά στο παιδί ή μπορεί να πραγματοποιηθεί σαν μια μικρή συνέντευξη προς τον γονέα. Είναι σχεδιασμένο για χρήση από φυσικοθεραπευτές, ειδικούς θεραπευτές, λογοθεραπευτές, εργόθεραπευτές και γενικότερα επαγγελματίες που έχουν να κάνουν με τη μέτρηση δυσλειτουργιών και ικανοτήτων σε παιδιά.
Το PEDI μετράει και την ικανότητα και την εμφάνιση λειτουργικών δραστηριοτήτων σε τρείς κύριους τομείς: την αυτοεξυπηρέτηση, την κινητικότητα και την κοινωνικότητα. Αυτές οι ικανότητες, που βρίσκονται στις λειτουργικές ικανότητες του PEDI, είναι μια απευθείας μέτρηση της λειτουργικής ικανότητας του παιδιού, και παρέχουν ακριβείς λεπτομέρειες στις λειτουργικές ικανότητες του κάθε παιδιού. Το PEDI αποτελείται από 197 είδη λειτουργικών ικανοτήτων, και 20 είδη που διατιμούν την βοήθεια στη φροντίδα και της τροποποιήσεις.
Τα περιεχόμενα του PEDI περιλαμβάνουν ένα εγχειρίδιο χρήσης, μια φόρμα για τα σκορ του παιδιού και ένα λογισμικό πρόγραμμα για χρήση όπως μέτρηση, καταγραφή κτλ του κάθε παιδιού ξεχωριστά.
Οι διαχιρειστικές διαδικασίες που εμπεριέχονται στο εγχειρίδιο πρόκειται να βοηθήσουν το χρήστη να μαζέψει λειτουργικά δεδομένα μέσα από μια ποικιλία μεθόδων. Τα περιεχόμενα περιλαμβάνουν συνεντεύξεις με γονείς, παρατηρήσεις του παιδιού από τους δασκάλους, θεραπευτές κτλ.
Ο χρόνος που χρειάζεται για να συμπληρωθεί το PEDI ποικίλει αναλόγως τη μέθοδο που θα χρησιμοποιήσει ο χρήστης, την ηλικία και το επίπεδο λειτουργικής αναπηρίας του παιδιού. Έμπειροι θεραπευτές μπορούν να το συμπληρώσουν σε ένα παιδί το οποίο το γνωρίζουν σε 20 με 30 λεπτά.


ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟ «GMFM»
Η κλίμακα εκτίμησης της αδρής κινητικής λειτουργίας «GMFM: Gross Motor Function Measure» είναι μια κλινική μέτρηση σχεδιασμένη να αξιολογεί τις αλλαγές της αδρής κινητικής λειτουργίας σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση. Υπάρχουν δύο εκδοχές του GMFM: η γνήσια με 88 πράγματα μέτρησης (GMFM-88) και η πιο πρόσφατη με 66 πράγματα μέτρησης (GMFM-66).
Τα αντικείμενα στο GMFM-88 μετρούν ένα φάσμα από δραστηριότητες από την ύπτια θέση, το ρολλάρισμα, μέχρι και το περπάτημα, το τρέξιμο και τις ικανότητες αναπήδησης.
Το GMFM απαιτεί από το παιδί να επιδείξει ποικίλες κινητικές ικανότητες σαν μια περιγραφή της διαχείρισης και του σκορ καθοδήγησης του GMFM.
Καθώς η μέτρηση είχε σχεδιαστεί και εγκρίθηκε για παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, υπάρχουν στοιχεία ότι η εκδοχή του GMFM-88 μέτρησης, είναι έγκυρη για χρήση σε παιδιά με σύνδρομο Down. Επειδή το GMFM δοκιμάζει κινητικές ικανότητες οι οποίες είναι τυπικά από κανονική ανάπτυξη, μπορεί να είναι χρήσιμο
για παιδιά άλλα από αυτά από τα οποία εγκρίθηκε. Παρ’ όλα αυτά η αξιοπιστία και η εγκυρότητα πρέπει να αποδειχθεί προτού χρησιμοποιηθεί από άλλες ομάδες παιδιών.
Η γνήσια δοκιμαστική εγκυρότητα περιλαμβάνει παιδιά από 5 μηνών μέχρι 16 χρονών. Το GMFM πρέπει να είναι κατάλληλο για παιδιά των οποίων οι κινητικές ικανότητες είναι κάτω από ένα 5 χρόνο χωρίς καμία κινητική αναπηρία.
Υπάρχει ένα σύστημα 4 σημείων για το σκορ για κάθε αντικείμενο στο GMFM. Ειδικές περιγραφές για τα αντικείμενα του σκορ περιγράφονται αναλυτικά στον οδηγό διαχείρισης και καθοδήγησης του σκορ. Το αντικείμενο που αξιολογείται είναι το ίδιο στο GMFM-88 και στο GMFM-66.
Τα 88 αντικείμενα του σκορ του GMFM μπορούν να συγκεντρωθούν για να υπολογιστούν τα ακατέργαστα και τα επί της εκατό σκορ για κάθε μία από τις 5 κατευθύνσεις του GMFM, για κάθε περιοχή που έχει τεθεί στόχος και σαν ένα γενικότερο σκορ του GMFM-88.

Το GMFM-66 απαιτεί ένα πρόγραμμα υπολογιστών φιλικό προς τον χρήστη (το οποίο ονομάζεται εκτιμητής της αδρής κινητικής ικανότητας «GMAE – Gross Motor Ability Estimator»), για να εισαχθούν τα αντικείμενα και τα σκορ του κάθε ατόμου και να μετατραπούν σε ένα τελικό επίπεδο του σκορ. Αυτό το πρόγραμμα υπάρχει στο CD-ROM που περιλαμβάνεται στο εγχειρίδιο χρήσης του GMFM.
Ο χρόνος που χρειάζεται για να συμπληρωθεί το GMFM-88 είναι περίπου 45- 60 λεπτά για κάποιον ο οποίος γνωρίζει καλά το τεστ, εξαρτώντας πάντα από την ικανότητα του, την ικανότητα του παιδιού και το επίπεδο συνεργασίας και κατανόησης του παιδιού. Το GMFM-66 πρέπει να διαρκεί λιγότερο αφού έχει λιγότερα αντικείμενα αξιολόγησης.
Το GMFM πρέπει να καταγράφεται σε ένα περιβάλλον όπου το παιδί θα νιώθει άνετα και να είναι μεγάλο αρκετά για να χωρέσει τον απαραίτητο εξοπλισμό και να επιτρέπει στο παιδί να κινείται ελεύθερο ( π.χ. ένα αντικείμενο απαιτεί από το παιδί να τρέξει 4,5 μέτρα και να επιστρέψει). Το πάτωμα θα πρέπει να είναι λείο, απαλό αλλά σφιχτό. Επειδή το GMFM σχεδιάστηκε να μετράει και τις αλλαγές με το πέρας του χρόνου είναι σημαντικό να κρατηθεί το περιβάλλον στην αρχική του κατάσταση για κάθε μέτρηση.

Ο εξοπλισμός θα πρέπει να περιλαμβάνει:
• Πάτωμα (απαλή, σφιχτή επιφάνεια)
• Δύο ευθείες γραμμές 6 μέτρα μήκους και 20 εκατοστά μακριά η μία
από την άλλη
• Ένα κύκλο 60 εκατοστά σε διάμετρο
• Ένα μεγάλο σφιχτό στρώμα γυμναστικής με ένα μέγιστο πάχος 2,5
εκατοστά
• Μικρά ενδιαφέροντα παιχνίδια ή παιχνίδια τα οποία δεν ξεπερνούν τα 10 εκατοστά σε ύψος τα οποία μπορεί να πιάσει το παιδί με ένα ή με δύο χέρια
• Ένα μικρό πάγκο όχι ψηλότερο από ένα μέτρο (όταν κάθεται το παιδί τα πόδια του θα πρέπει να ακουμπούν στο πάτωμα)
• Ένα μεγάλο πάγκο ή τραπέζι κατάλληλο σε ύψος για να στέκεται όρθιο και να περιεργάζεται αντικείμενα
• Χρονόμετρο και ρολόι
• Άλλα παιχνίδια τα οποία θα χρησιμοποιηθούν για να δώσουν κίνητρο στο παιδί να μετακινηθεί
• Ένα μεγάλο αντικείμενο που πρέπει να κουβαληθεί και με τα δύο χέρια του παιδιού ( π.χ. μπάλα)
• 5 σκαλιά με ίσο ύψος το καθένα περίπου 15 εκατοστά

Το GMFM σχεδιάστηκε για χρήση από θεραπευτές παιδιάτρους οι οποίοι είναι έμπειροι στη μέτρηση της κινητικής ικανότητας των παιδιών. Οι χρήστες πρέπει να μάθουν πολύ καλά το GMFM, να ακολουθούν τις οδηγίες χρήσης. Θα ήταν χρήσιμο να κάνουν εξάσκηση πάνω σε παιδιά με ή χωρίς αναπηρίες. Υπάρχει ένα αυτοδίδακτο GMFM CD-ROM το οποίο περιέχει χρήσιμες συμβουλές και παραδείγματα για κάθε αντικείμενο του τεστ. Τέλος θα πρέπει οι χρήστες να διατιμούν την αξιοπιστία τους, χρησιμοποιώντας το GMFM.


ΜΕΘΟΔΟΣ «ΒΟΒΑΤΗ»
Ιδρυτές της μεθόδου είναι ο Karel Bobath νευροφυσιολόγος (1905 – 1991) και η Berta Bobath γυμνάστρια (1907 – 1991). Δημοσίευσαν το πρώτο άρθρο τους το 1948 στο περιοδικό British Journal of Physical Medicine. Οι Bobaths για την εδραίωση της θεραπευτικής πρότασης στηρίχτηκαν στις ιδέες των Phelps και Collis, ενώ στην πορεία 45 χρόνων επιστημονικής δουλειάς και αναζήτησης δέχτηκαν τις επιδράσεις των μεθόδων P.N.F., Rood και Peto. Οι ίδιοι υποστήριζαν σε κάθε παρουσίαση των απόψεων τους, ότι η νευροεξελικτική αγωγή δεν είναι μέθοδος και τεχνική αλλά φιλοσοφία και τρόπος ζωής.

Βασικές αρχές στις οποίες στηρίχθηκαν οι Bobaths:
1. Στο παιδί με εγκεφαλική δυσλειτουργία υπάρχει περιορισμός στην κίνηση τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά.
2. Η απώλεια της επιδέξιας κινητικής δραστηριότητας και η στερεοτυπία των κινητικών προτύπων οφείλεται στην απελευθέρωση των τονικών και νωτιαίων αντανακλαστικών.
3. Η γνώση και η βαθιά κατανόηση της φυσιολογικής κινητικής ανάπτυξης θα βοηθήσει στην κατανόηση τόσο της κλινικής εικόνας όσο και στο θεραπευτικό προγραμματισμό.
4. Ο μυϊκός τόνος στα φυσιολογικά βρέφη ποικίλει ανάλογα με τη στάση και η κίνηση αποτελείται από ένα συνδυασμό αντανακλαστικών αντιδράσεων.
5. Καθώς αναπτύσσεται ο φλοιώδης έλεγχος οι πρωτογενείς αντιδράσεις αναχαιτίζονται, δεν εξαφανίζονται, αλλά μετά από εκλεκτική αναχαίτιση παραμένουν σαν βάση και συμμετέχουν μερικώς στις πιο πολύπλοκες και ώριμες κινήσεις.
6. Στην Ε.Π. υπάρχει μια διακοπή στην προοδευτική ανάπτυξη των θέσεων και κινήσεων με τελικό αποτέλεσμα την έλλειψη ή την ελλιπή ωρίμανση των αντιδράσεων προσανατολισμού και ισορροπίας.
7. Κατά τη θεραπευτική προσέγγιση στόχος είναι η αναχαίτιση των παθολογικών κινητικών προτύπων και η ταυτόχρονη διευκόλυνση των φυσιολογικών κινητικών αντιδράσεων.
8. Η μη φυσιολογική στάση και κίνηση διαμορφώνει λανθασμένη εικόνα σώματος (Body – Image) για το παιδί με εγκεφαλική δυσλειτουργία. Χάνεται λοιπόν η αίσθηση της φυσιολογικής στάσης και κίνησης. Επομένως κατά τη θεραπευτική αγωγή θα πρέπει να διδάσκεται η αίσθηση της κίνησης.
9. Η αναστολή βασίζεται στην επιλογή στατικών προτύπων τα οποία αναχαιτίζουν τη δραστηριότητα πρωτογενών αντανακλαστικών, εξαρτημένων αντιδράσεων και του μη φυσιολογικού μυϊκού τόνου.
10. Ο έλεγχος για την αναστολή και τη διευκόλυνση γίνεται κεντρικά (κεφάλι, κορμός) ώστε να προσφέρεται η κατάλληλη σταθεροποίηση για δραστηριοποίηση των άνω και κάτω άκρων.
11. Στην εγκεφαλική δυσλειτουργία το πρόβλημα της παθολογικής κινητικής δραστηριότητας δεν είναι δυνατόν να λυθεί με ισχυροποίηση ή χαλάρωση μυών ή ομάδας μυών, αλλά μόνο με καθοδήγηση για φυσιολογική νευρομυική συνέργια (normal cocontraction).
12. Η επανάληψη, η συνεργασία παιδιού και οικογένειας και η εκπαίδευση της αποτελούν προϋποθέσεις επιτυχίας των στόχων. Για τη μέθοδο της N.D.T. αυτό αποτελεί κυρίαρχη προτεραιότητα.
13. Κάθε παιδί αντιμετωπίζεται σαν μοναδική περίπτωση. Έτσι η δυνατότητα εφαρμογής των αρχών ως θεραπευτικής αγωγής σύμφωνα με τους Bobaths είναι εφικτή μόνο μετά από λεπτομερή αξιολόγηση, η οποία θα οδηγήσει σε απόλυτα εξατομικευμένο θεραπευτικό πρόγραμμα.
14. Κατά την εφαρμογή της νευροεξελικτικής αγωγής χρησιμοποιούνται ειδικές τεχνικές αναστολής και διευκόλυνσης που αφορούν την κατάλληλη επιλογή αρχικής θέσης και κινητική καθοδήγηση για έκλυση φυσιολογικής κινητικής αντίδρασης.
15. Ο φυσικοθεραπευτής παρεμβαίνει συνήθως στα κεντρικά σημεία ελέγχου (σημεία κλειδιά). Ως κύρια σημεία κλειδιά θεωρούνται η ωμική ζώνη, η πυελική ζώνη και η λεκάνη.
16. Τα κινητικά σχήματα τα οποία επιλέγονται ως ασκήσεις, προέρχονται από την ανάλυση της φυσιολογικής κινητικής δραστηριότητας την οποία εκπαιδεύουμε.
17. Σημαντική κίνηση στην οποία δίνεται έμφαση είναι η κίνηση της στροφής του κορμού.
18. Ο περιφερικός έλεγχος για προετοιμασία στήριξης και φόρτισης στις παλάμες και πέλματα είναι απαραίτητο στοιχείο του θεραπευτικού προγράμματος.
19. Κατά την εφαρμογή των θεραπευτικών τεχνικών γίνεται πάντα η σύνδεση με τη λειτουργική δραστηριότητα η οποία αποτελεί θεραπευτικό στόχο.
20. Κατά την εκτέλεση των τεχνικών αναστολής και διευκόλυνσης χρησιμοποιούνται ειδικές τεχνικές αισθητηριακής επανατροφοδότησης, όπως:
Τοποθέτηση (placing)
Παλλαμισμός (tapping)
Επιμήκυνση
Πίεση στη μυϊκή γαστέρα
Αρθρική προσέγγιση (συμπίεση) και
Απομάκρυνση των αρθρικών επιφανειών (έλξη)

Η νευροεξελικτική αγωγή εφαρμόστηκε πρώτα σε ημιπληγικούς ασθενείς και στη συνέχεια σε παιδιά με εγκεφαλική δυσλειτουργία. Στη Βέρνη της Ελβετίας η παιδονευρολόγος Ε.Κong και η φυσικοθεραπεύτρια Mary Quinton εφάρμοσαν την νευροεξελικτική αγωγή σε νεογνά και βρέφη, τα οποία είχαν ενδείξεις απόκλισης από τη φυσιολογική κινητική ανάπτυξη, πολύ νωρίς πριν εδραιωθεί η παθολογία. Τα αποτελέσματα αυτής της προσπάθειας αποδείχθηκαν πολύ ελπιδοφόρα. Η έγκαιρη παρέμβαση από την πρώτη βρεφική ηλικία αποτελεί σήμερα ουσιαστικό παράγοντα επιτυχίας υψηλού επιπέδου θεραπευτικού αποτελέσματος. Βασική προϋπόθεση της έγκαιρης παρέμβασης είναι η έγκυρη διάγνωση.

Η μέθοδος των Bobaths ή νευροεξελικτική αγωγή στηρίζεται στην αξιολόγηση της κλινικής εικόνας, σεβόμενη τις ειδικές συνθήκες και ανάγκες του παιδιού. Προτείνει ένα πρόγραμμα κινητικής ζωής το οποίο ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να ενσωματώσει στην καθημερινή λειτουργική δραστηριότητα του παιδιού και της οικογένειας. Οι Bobaths δε, δίστασαν να αλλάξουν και να αναπροσαρμοστούν και οι ίδιοι την μέθοδο τους. Δέχτηκαν με σκεπτικισμό την κριτική, δηλώνοντας στον πρόλογο της Βιογραφίας τους «Ευχαριστούμε τους φίλους μας ανά τον κόσμο για την κριτική τους. Αυτή μας ώθησε να προχωρήσουμε». Οι συνεχιστές της μεθόδου, ακολουθώντας το παράδειγμα των ιδρυτών της προσαρμόζουν τις αρχές και τεχνικές στα συνεχώς εμπλουτιζόμενα νέα δεδομένα της νευροφυσιολογίας, της λειτουργικής
κινησιολογίας, της αναπτυξιολογίας και των άλλων επιστημών μελέτης της ανθρώπινης κίνησης. Τα καινούργια επιστημονικά δεδομένα αξιολογούνται, προσαρμόζονται και ενσωματώνονται στη μέθοδο βελτιώνοντας τις τεχνικές αξιολόγησης και θεραπείας χωρίς να αλλοιώνουν τις βασικές αρχές της.

Το κείμενο αυτό είναι μέρος μιας πολύ αξιόλογης πτυχιακής εργασίας με τίτλο -"Αξιολόγηση και θεραπευτική παρέμβαση σε βρέφη με υποτονία και υπερτονία "- Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας -- Τμήμα Φυσιοθεραπείας, 2009 από τον Καχριμανίδη Χρήστο.

Επειδή η εργασία ηταν πολύ μεγάλη την δημοσίευσα τμηματικά. Μπορείτε να δείτε συνοπτικά τους τίτλους των θεμάτων και τις παραπομπές τους εδώ