Το υποτονικο βρεφος

Ο όρος υποτονία χρησιμοποιείται συχνά για να χαρακτηρίσει παθολογικές αλλά και «φυσιολογικές» καταστάσεις που συνοδεύονται από ελαττωμένο μυϊκό τόνο. «φυσιολογική» υποτονία παρατηρείται π.χ. στα πρόωρα νεογέννητα και σε παιδιά με συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες. Στην πρώτη περίπτωση η υποτονία είναι αποτέλεσμα ανωριμότητας του νευρικού συστήματος και των περιφερικών αντανακλαστικών οδών, ενώ στη δεύτερη η υποτονία αποτελεί συνέπεια βαριάς νόσου.
Ο όρος υποτονία δεν αποτελεί διάγνωση. Πρόκειται απλά για ένα μη ειδικό σημείο που συνοδεύει και εκφράζει πολλές παθήσεις νευρολογικής ή άλλης αιτιολογίας.
Ο φυσιολογικός μυϊκός τόνος είναι ένα κριτικό στοιχείο της κινητικής εξέλιξης του παιδιού, η οποία είναι εντυπωσιακά δυναμική μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Το υποτονικό βρέφος παρουσιάζεται συνήθως στον παιδίατρο με κινητική καθυστέρηση, που συχνά αποτελεί διαγνωστικό αίνιγμα. Η ποικιλία και η ανομοιομορφία των συνοδών σημείων και συμπτωμάτων δικαιολογεί το γεγονός, ότι πολλοί αναφέρονται στο «σύνδρομο του υποτονικού βρέφους», σαν πολυπαραγοντική κλινική οντότητα.



Εξέταση του υποτονικού βρέφους
Η διάγνωση της υποτονίας τίθεται κλινικά. Πολλές πληροφορίες συγκεντρώνονται από την προσεκτική παρατήρηση της στάσης της κινητικότητας και της συμπεριφοράς του βρέφους. Στο ενεργητικό μέρος της εξέτασης που ακολουθεί, ο παιδίατρος αγγίζει το βρέφος, χειρίζεται τα μέλη και τις αρθρώσεις του και έτσι συμπληρώνει τις πληροφορίες για τον μυϊκό τόνο και τη μυϊκή ισχύ.

Γενικά κλινικά χαρακτηριστικά
Το υποτονικό βρέφος χαρακτηρίζεται από τα παρακάτω ευρήματα κατά την κλινική εξέταση.
Ασυνήθιστη στάση ηρεμίας: το υποτονικό βρέφος συνήθως παίρνει
βατραχοειδή στάση κατά την οποία τα ισχία βρίσκονται σε πλήρη απαγωγή και η έξω
επιφάνεια των μηρών σε επαφή με το στρώμα (σχήμα 1π). Η στάση αυτή μπορεί να θεωρηθεί φυσιολογική για ένα πρόωρο νεογέννητο 32 εβδομάδων, ενώ αντίθετα για τα βρέφη θεωρείται παθολογική. Το υγιές τελειόμηνο παιδί παρουσιάζει αρκετό βαθμό προσαγωγής και κάμψης σε όλα του τα μέλη, ακόμη και από τις πρώτες ημέρες της ζωής (σχήμα1φ).
Ελαττωμένη ή ανύπαρκτη αυτόματη κινητικότητα: το υποτονικό βρέφος
δεν κινείται πολύ. Η μητέρα συνήθως το περιγράφει σαν ήσυχο μωρό, που παραμένει
στις στάσεις που το τοποθετεί.
Υπολειμματικός έλεγχος της κεφαλής, κατά την έλξη στην καθιστική θέση:
ο χειρισμός αυτός, μαζί με την κοιλιακή ανάρτηση που περιγράφεται παρακάτω, είναι
από τους πιο χρήσιμους για την εκτίμηση της υποτονίας (σχήμα1π). Κατά τον 1o μήνα της ζωής τα φυσιολογικά βρέφη είναι ικανά να κρατήσουν το κεφάλι τους στο ίδιο επίπεδο με τον κορμό, όταν ο εξεταστής, κρατώντας τα από τους καρπούς, τα σύρει στην καθιστική θέση (σχήμα 1φ). Αντίθετα στο υποτονικό παιδί το κεφάλι καθυστερεί προς τα πίσω και η κάμψη στους αγκώνες και τους ώμους υπολείπεται. (σχήμα 1π). αυτό διαφέρει από τον οπισθότονο, οπού αντί υποτονία, υπάρχει υπερτονία των μυών που εκτείνουν τον τράχηλο. Οπισθότονος με υποτονία του υπόλοιπου σώματος μπορεί να συνυπάρχουν σε ένα βρέφος. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει σοβαρή υποψία κεντρικής βλάβης, που θα αναφερθεί παρακάτω.
Χαλαρή κοιλιακή ανάρτηση: ο εξεταστής ανασηκώνει το βρέφος τοποθετώντας την παλάμη του γύρω από το στήθος και την κοιλιά του βρέφους, που ευρίσκεται σε πρηνή θέση. Φυσιολογικά τα μέλη κάμπτονται και το κεφάλι ευρίσκεται στην ίδια ευθεία με τον κορμό (σχ.1φ). Αντίθετα το υποτονικό βρέφος «κρέμεται σαν πάνινη κούκλα» και παίρνει χαρακτηριστικά το σχήμα ανεστραμμένου λατινικού u (σχήμα 1π).
Ελαττωμένη αντίσταση στους παθητικούς χειρισμούς: όταν ο εξεταστής εκτείνει τα μέλη ενός φυσιολογικού βρέφους στους αγκώνες ή τα γόνατα, τούτο προβάλλει έντονη μυϊκή αντίσταση, καθώς ενεργοποιείται αντανακλαστικά η ενεργητική κάμψη (σχήμα 1φ). Αντίθετα στο υποτονικό βρέφος η αντίσταση αυτή είναι ελαττωμένη ή ανύπαρκτη (σχήμα 1π).
Αδυναμία ή δυσκολία κινήσεων αντίθετα στη βαρύτητα: ορισμένα υποτονικά βρέφη έχουν δυσκολία λακτίσματος στον αέρα ή σύλληψη αντικειμένων σε υψηλό επίπεδο. Για να γίνουν οι απλές αυτές κινήσεις χρειάζεται δύναμη που θα υπερνικήσει τη βαρύτητα του μέλους. Με την παρατήρηση αυτή διαπιστώνεται εκτός από την υποτονία και η ύπαρξη μυϊκής αδυναμίας. Οι κλασικοί χειρισμοί ελέγχου της μυϊκής δύναμης και της βαθμολογίας αυτής που ισχύουν για τα μεγαλύτερα παιδιά είναι δύσκολο να εφαρμοσθούν στα βρέφη. Υποτονία και μυϊκή αδυναμία δεν συνυπάρχουν απαραίτητα. Ένα βρέφος με υποτονία μπορεί να έχει ικανοποιητική μυϊκή δύναμη. Στην περίπτωση αυτή ενοχοποιούνται παθήσεις που εντοπίζονται ανατομικά από το νωτιαίο μυελό και πάνω, κεντρικά προς τον εγκεφαλικό φλοιό.
Όταν συνυπάρχουν υποτονία και αδυναμία, τότε πρόκειται για παθήσεις περιφερικότερες, δηλαδή από το επίπεδο του νωτιαίου μυελού και κάτω, μέχρι και τους μυς.
Μεγάλο εύρος κινήσεων στις αρθρώσεις: τούτο οφείλεται σε χαλαρότητα και κατά συνέπεια υπερεκτασιμότητα των συνδέσμων που συγκρατούν τις αρθρώσεις.
Καθυστέρηση της κινητικής ανάπτυξης: το υποτονικό βρέφος αργεί να στηρίξει το κεφάλι, να καθίσει, να ορθοστατήσει και αργότερα να βαδίσει. Η μη επίτευξη εκ μέρους του βρέφους των διαφόρων αυτών σταθμών της κινητικής εξέλιξης είναι και η κύρια αιτία ανησυχίας των γονέων και η παραπομπή στον ειδικό.

Βοηθητικά κλινικά σημεία για την εντόπιση της αιτίας της υποτονίας
Σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων η αιτία της υποτονίας του βρέφους βρίσκεται στον εγκέφαλο. Τα αίτια που εντοπίζονται από το νωτιαίο μυελό και κάτω είναι σπανιότερα. Αν και ο νωτιαίος μυελός ανήκει στο ΚΝΣ, τα αίτια που εντοπίζονται σ’αυτόν θα αναφέρονται για πρακτικούς λόγους σαν περιφερικά
Τα παρακάτω βοηθητικά κλινικά σημεία είναι χρήσιμα για να προσανατολίσουν διαγνωστικά τον παιδίατρο προς το «κέντρο» ή την «περιφέρεια», καθώς η εξέταση προχωρεί.

Εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά: η αξία τους είναι περιορισμένη στους πρώτους μήνες της ζωής.
Υπερεργικά ή υποεργικά τενόντια αντανακλαστικά σε νεογέννητο έχουν
ελάχιστη προγνωστική αξία: στην περίπτωση όμως του υποτονικού βρέφους; η παρουσία τενόντων αντανακλαστικών αποκλείει τουλάχιστον τη διάγνωση της βρεφικής νωτιαίας μυϊκής ατροφίας (νόσος των werdnig-hoffmann). Αδυναμία έκλυσης τενόντιων αντανακλαστικών χαρακτηρίζει γενικά τις περιφερικές αιτίες της υποτονίας. Αντίθετα υπερεργικά τενόντια, με κλόνο ποδοκνημικής και θετικό σημείο babinski, κάνουν πιθανή την ύπαρξη κεντρικής βλάβης, όπως η ατονική εγκεφαλική παράλυση.
Σημείο babinski: το θετικό σημείο babinski θεωρείται σαν φυσιολογικό αναπτυξιακό εύρημα τον πρώτο χρόνο της ζωής. Το θετικό όμως σημείο babinski που εκλύεται εύκολα, έντονα, αυτόματα, επίμονα και ασύμμετρα σε ένα υποτονικό βρέφος, θα πρέπει να αξιολογείται.
Αναπτυξιακά αντανακλαστικά. Είναι αντανακλαστικές «αντιδράσεις» που εμφανίζονται και εξαφανίζονται σε προκαθορισμένα διαστήματα κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής , καθώς ωριμάζει το νευρικό σύστημα του βρέφους.
Μερικά από τα αντανακλαστικά αυτά τροποποιούνται σε εκούσιες αντιδράσεις, όπως τα αντανακλαστικά του δραγμού, της πελματιαίας στήριξης, της βάδισης και της τοποθέτησης. Άλλα αντανακλαστικά όμως, είναι απαραίτητο να εξαφανισθούν για να εξελιχθεί ομαλά η κινητικότητα.
Το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα (στάση του τοξότη) για παράδειγμα, εκλύεται φυσιολογικά από τις πρώτες 2-3 εβδομάδες και εξαφανίζεται μέχρι τον 6ο μήνα, για να γίνει δυνατή η εξέλιξη στην καθιστική θέση.
Το αντανακλαστικό του Moro εμφανίζεται από τη γέννηση και εξαφανίζεται φυσιολογικά μέχρι το 5ο μήνα.
Τα δύο αυτά αναπτυξιακά αντανακλαστικά είναι ιδιαίτερα χρήσιμα για την κλινική αξιολόγηση του υποτονικού βρέφους. Η επιμονή παραμονή τους ή η αυτόματη παρουσία τους χωρίς τους εκλητικούς χειρισμούς, ενισχύουν των υποψία κεντρικής βλάβης, όπως π.χ. της ατονικής εγκεφαλικής παράλυσης.
Αισθητικότητα: ο έλεγχος της αισθητικότητας, ιδίως του πόνου που είναι πιο εύκολο να ελεγχθεί στο βρέφος, χρησιμεύει για τον έλεγχο της υποτονίας, όπου πιθανολογείται βλάβη στο νωτιαίο μυελό.
Μυϊκή μάζα: η ψηλάφηση των μυών π.χ. των γαστροκνημίων, μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη σύσταση και τη μάζα τους. Ιδιαίτερα ατροφικοί και μαλακοί μύες χαρακτηρίζουν τις περιφερικές αιτίες της υποτονίας, όπως η νωτιαία μυϊκή ατροφία και οι συγγενείς μυοπάθειες. Τούτο όμως δεν είναι απόλυτο, δεδομένου ότι οποιαδήποτε κεντρική αιτία οδηγεί σε αχρησία των μυών και μπορεί επίσης δευτεροπαθώς να προκαλέσει ατροφία.

Η γλώσσα πρέπει να παρατηρείται με προσοχή, διότι είναι το μόνο σημείο του σώματος όπου επισκοπείται γυμνός μυς. Λεπτές μικροινιδιακές συσπάσεις σε φάση ηρεμίας είναι χαρακτηριστικές της νωτιαίας μυϊκής ατροφίας (νόσος των Werdnig-Hoffmann).
Παρόλα αυτά μπορεί να δημιουργηθεί σύγχυση κατά την παρατήρηση βρέφους που κλαίει, οπότε φυσιολογικά η γλώσσα «τρεμουλιάζει».

Συνέχεια εδώ... http://ypotonia.blogspot.gr/2012/04/4.html

Το κείμενο αυτό είναι μέρος μιας πολύ αξιόλογης πτυχιακής εργασίας με τίτλο -"Αξιολόγηση και θεραπευτική παρέμβαση σε βρέφη με υποτονία και υπερτονία "- Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας -- Τμήμα Φυσιοθεραπείας, 2009 από τον Καχριμανίδη Χρήστο.

Επειδή η εργασία ηταν πολύ μεγάλη την δημοσίευσα τμηματικά. Μπορείτε να δείτε συνοπτικά τους τίτλους των θεμάτων και τις παραπομπές τους εδώ